ZAPISY

* Pola obowiązkowe

** Jeśli informacja w polu nie dotyczy wpisać ,,BRAK,,

Imię osoby wypełniającej zgłoszenie

Nazwisko osoby wypełniającej zgłoszenie

Adres e-mail osoby wypełniającej zgłoszenie

1. DANE DZIECKA

IMIĘ/IMIONA

NAZWISKO

DATA URODZENIA

PESEL

ADRES ZAMIESZKANIA

2. CHOROBY (JAKIE)

WYMIENĆ CHOROBY LUB WPISAĆ ,,BRAK,,

3. CZY DZIECKO POSIADA ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI, JEŚLI TAK TO JAKIE LUB OPINIĘ PORADNI PSYCHOLOGICZNO PEDAGOGICZNEJ

OPIS ORZECZENIA

4. DEKLARACJA NA POSIŁKI (PROSZE ZAZNACZYĆ POLE WYBORU)

WYBÓR POSIŁKÓW

CATERING
WE WŁASNYM ZAKRESIE

5. ALERGIE

OPIS ALERGII

6. INFORMACJA O RODZEŃSTWIE, JEŚLI DZIECKO POSIADA PROSZĘ WPISAĆ IMIĘ I NAZWISKO ORAZ WIEK DZIECKA

IMIĘ I NAZWISKO RODZEŃSTWA

7. DANE RODZICÓW / OPIEKUNOW PRAWNYCH

MATKA

IMIĘ

NAZWISKO

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

TELEFON KONTAKTOWY

ADRES POCZY ELEKTRONICZNEJ ( E-MAIL)

Powtórz ADRES POCZY ELEKTRONICZNEJ ( E-MAIL)

OJCIEC

IMIĘ

NAZWISKO

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

TELEFON KONTAKTOWY

ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ (E-MAIL)

Powtórz ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ (E-MAIL)

8. OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA Z PLACÓWKI

OSOBA 1

IMIĘ, NAZWISKO

POKREWIEŃSTWO

OSOBA 2

IMIĘ, NAZWISKO

POKREWIEŃSTWO

OSOBA 3

IMIĘ, NAZWISKO

POKREWIEŃSTWO

! W SYTUACJI ZMIANY OSOBY ODBIERAJĄCEJ DZIECKO NIEWYMIENIONEJ W TABELI/FORMULARZU PROSIMY O DOSTARCZENIE OPIEKUNOM PISEMNEJ INFORMACJI O TYM, KTO BĘDZIE ODBIERAŁ DZIECKO Z PLACÓWKI (IMIĘ, NAZWISKO, NUMER TELEFONU) !

9. CZY WYRAŻAJĄ PAŃSTWO ZGODĘ NA PUBLIKACJĘ

(WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ)

PUBLIKACJA

ZDJĘCIA
PRACE PLASTYCZNE
WIERSZE, PIOSENKI

10. CZY WYRAŻAJĄ PAŃSTWO ZGODĘ NA KONSULTACJĘ W PLACÓWKACH

(WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ)

WYBÓR KONSULTACJI

LOGOPEDA
PSYCHOLOG
PEDAGOG
PIELĘGNIARKA

11. W RAZIE POTRZEBY SKORZYSTANIA Z POMOCY MEDYCZNEJ

(WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ)

ZGODA MEDYCZNA

WYRAŻAM ZGODĘ
NIE WYRAŻAM ZGODY

ZGODA FORMALNA

Informuję, że zapoznałam/zapoznałem się z informacją o OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH

Akceptuję

DATA ZGŁOSZENIA

Podpis rodzica/opiekuna

Sekwencja znaków: